adhésion salarié éloigné

adhé- sion salarié éloigné

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établissement concerné par l’adhésion

raison sociale*

n° siret*

code naf*

nature de l’activité professionnelle*

effectif à prendre en charge par masanté.pro*

adresse du siège social

adresse du siège social*

adresse_1 adresse_2 ville zip / code postal pays

l’établissement dans lequel travaille le salarié est-il différent du siège social ?*

oui

non

adresse de l’établissement adhérent

adresse de l’établissement adhérent*

adresse_1 adresse_2 ville ZIP / code postal pays

service de santé au travail principal

Adresse*

nom du service de santé adresse ville zip / code postal Pays

coordonnées du médecin principal

prénom nom

téléphone

domicile du salarié

localisation du salarié*

ville zip / code postal

documents à joindre obligatoirement

_ Compte rendu du Comité d’entreprise ou d’établissement suite à la consultation du choix du service de santé au travail extérieur ;
_ Fiche d’entreprise : Document établi, selon l’article D4624-37 du Code du travail, par le médecin du travail de l’entreprise ou de l’établissement ou figurent, notamment, les risques professionnels et les effectifs des salariés exposés.

fichiers joints*

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Taille max. des fichiers : 128 MB.

interlocuteur

civilité

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Certifie sur l’honneur que le lieu du contrat de travail du (ou des) salarié (s) se situe en totalité sur notre secteur géographique et que le salarié ne se rend jamais ou peu au siège social de l’entreprise.

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